Huisartsenpraktijk Bruins
Regentesselaan 20 1217EG
Hilversum
0356231980

Inschrijven

Welkom bij huisartsenpraktijk Bruins

Schrijft u zich in bij onze praktijk, maar komt u van een andere huisarts in Hilversum belt u dan eerst even de assistente voordat u zich online inschrijft.

Om u in te schrijven kunt u onderstaand formulier invullen. Zou u bij de opmerkingen uw BSN nummer willen toevoegen, dat maakt voor ons het inschrijven makkelijker. Mocht u er online niet uitkomen, dan kan u bij ons op de praktijk een formulier ophalen of mailen wij er een aan u. Alvast bedankt en mochten er onduidelijkheden zijn kunt u ons altijd bellen op 035-6231980

Wij doen mee aan een pilot digitaal inschrijven, waarbij het grootste deel van het verwerken van de inschrijvingen voor ons geregeld wordt. U kunt zich dus nu niet alleen via het onderstaande formulier inschrijven in de praktijk, maar ook via de volgende link: https://huisartsenpraktijk-bruins.mijnpraktijk.nl/register

Kies de methode die voor u het prettigst is.

Welkom in de praktijk namens het gehele team van Huisartsenpraktijk Bruins

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Huisartsenpraktijk Bruins
Regentesselaan 20
1217EG Hilversum

Toestemming

Datum van tekenen: 04-11-2025

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord